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MODULO RICHIESTA PREVENTIVO PER L'ASSICURAZIONE RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE
SOCIETA' DI SERVIZI
CONVENZIONE ASSITA
RESPONSABILITA' CIVILE VERSO TERZI DERIVANTE DALL'ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE E TUTELA GIUDIZIARIA
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L'Assicurando fornisce i dati necessari solo per la valutazione del rischio
e resta in attesa di conoscere le condizioni per la propria
copertura assicurativa. Qualora il contratto venga sottoscritto,
le dichiarazioni rese formeranno parte integrante della
polizza di assicurazione ai fini degli artt. 1892, 1893,
1894 del Codice Civile. L’Assicurando dichiara
pertanto che i dati forniti rispondono a verità
e dichiara altresì di non aver sottaciuto informazioni
relative a circostanze che influiscono sulla valutazione
del rischio e conferma che alla data di compilazione
del presente modulo NON ha notizia e NON è a conoscenza
di circostanze o situazioni che potrebbero determinare nei
suoi confronti, ovvero nei confronti dei collaboratori dei
quali si avvale, richieste di risarcimento conseguenti allo
svolgimento dell’attività professionale. |
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[ * campi obbligatori ] |
| ATTIVITA' SVOLTA: |
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EDP |
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Specificare: |
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| ASSICURANDO |
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| Anno di costituzione* |
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| Indirizzo* |
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| CAP* |
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| Città* |
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| Telefono* |
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| Fax* |
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| E-Mail* |
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| Codice Fiscale* |
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| Partita IVA* |
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| MASSIMALE
DI GARANZIA EURO 1.000.000 |
| Premio Minimo
Euro 510,00 |
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| Il premio minimo
in via preventiva alla stipulazione del contratto non potrà
essere inferiore a euro 510, corrispondente a 50.000 euro
di fatturato, il fatturato eccedente 50.000 euro verrà
calcolato al tasso lordo del 6‰ (sei pro mille). |
| Conteggio
del premio |
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Fatturato minimo di base
euro 50.000 |
Premio euro 510,00 |
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POLIZZE IN CORSO
O ANNULLATE
Ha polizze in corso per il medesimo rischio?*
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Sono state annullate polizze di R.C. Professionale?*
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SINISTRI
Negli ultimi 5 anni: |
Sono state rivolte all'Assicurando richieste di risarcimento
per danni imputabili a una sua responsabilità professionale?*
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Indicare come si preferisce
ricevere il preventivo:*
posta ordinaria
e-mail
fax |
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Dichiaro di aver preso visione della:
COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI |
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trovate sul sito sono essenziali per lesecuzione delle
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