MODULO RICHIESTA PREVENTIVO PER L'ASSICURAZIONE RESPONSABILITÀ CIVILE  PROFESSIONALE

SOCIETA' DI SERVIZI

CONVENZIONE ASSITA

RESPONSABILITA' CIVILE VERSO TERZI DERIVANTE DALL'ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE E TUTELA GIUDIZIARIA


L'Assicurando fornisce i dati necessari solo per la valutazione del rischio e resta in attesa di conoscere le condizioni per la propria copertura assicurativa. Qualora il contratto venga sottoscritto, le dichiarazioni rese formeranno parte integrante della polizza di assicurazione ai fini degli artt. 1892, 1893, 1894 del Codice Civile. L’Assicurando dichiara pertanto che i dati forniti rispondono a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto informazioni relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio e conferma che alla data di compilazione del presente modulo NON ha notizia e NON è a conoscenza di circostanze o situazioni che potrebbero determinare nei suoi confronti, ovvero nei confronti dei collaboratori dei quali si avvale, richieste di risarcimento conseguenti allo svolgimento dell’attività professionale.

 
[ * campi obbligatori ]
ATTIVITA' SVOLTA:
EDP  
Specificare:
 
ASSICURANDO
Anno di costituzione*
Indirizzo*
CAP*
Città*
Telefono*
Fax*
E-Mail*
Codice Fiscale*
Partita IVA*

MASSIMALE DI GARANZIA EURO 1.000.000
Premio Minimo Euro 510,00

Il premio minimo in via preventiva alla stipulazione del contratto non potrà essere inferiore a euro 510, corrispondente a 50.000 euro di fatturato, il fatturato eccedente 50.000 euro verrà calcolato al tasso lordo del 6‰ (sei pro mille).
Conteggio del premio
Fatturato ultimo esercizio euro*
Fatturato minimo di base
euro 50.000
Premio euro 510,00
Fatturato eccedente, tasso 6‰ Premio euro

Premio totale euro 

POLIZZE IN CORSO O ANNULLATE

Ha polizze in corso per il medesimo rischio?*
NO  
SI  
compagnia
massimale
scadenza
Sono state annullate polizze di R.C. Professionale?*
NO    
SI  
quando?
da quale compagnia?
per quali motivi?
SINISTRI
Negli ultimi 5 anni:

Sono state rivolte all'Assicurando richieste di risarcimento per danni imputabili a una sua responsabilità professionale?*
NO  
SI, dettagliare

Indicare come si preferisce ricevere il preventivo:*

posta ordinaria
e-mail
fax

Dichiaro di aver preso visione della:
COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI


Informazioni sulla privacy

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