MODULO DI RICHIESTA DELLE CONDIZIONI INTEGRALI DI POLIZZA E TARIFFE

OSTETRICO e GINECOLOGO

ESCLUSIVA ASSITA

L'Assicurando fornisce i dati necessari solo per la valutazione del rischio e resta in attesa di conoscere le condizioni per la propria copertura assicurativa. Qualora il contratto venga sottoscritto, le dichiarazioni rese formeranno parte integrante della polizza di assicurazione ai fini degli artt. 1892, 1893, 1894 del Codice Civile. L’Assicurando dichiara pertanto che i dati forniti rispondono a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto informazioni relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio e conferma che alla data di compilazione del presente modulo NON ha notizia e NON è a conoscenza di circostanze o situazioni che potrebbero determinare nei suoi confronti, ovvero nei confronti dei collaboratori dei quali si avvale, richieste di risarcimento conseguenti allo svolgimento dell’attività professionale.
 
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ASSICURANDO
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L'ASSICURANDO DICHIARA DI SVOLGERE L'ATTIVITA' COME*
dipendente intramenia
extramenia
parasubordinato
libero professionista

In una struttura*
pubblica
accreditata
privata
ASSISTENZA*
al parto NO SI
alla procreazione assitita NO SI
MASSIMALI DI GARANZIA (in Euro)*
500.000
750.000
1.000.000
1.500.000
POLIZZE IN CORSO O ANNULLATE
Ha polizze in corso per il medesimo rischio?*
NO  
SI  
compagnia
massimale
scadenza

Sono state annullate polizze di R.C. Professionale?*
NO    
SI  
quando?
da quale compagnia?
per quali motivi?
SINISTRI negli ultimi 5 anni:*
Sono state rivolte all'Assicurando richieste di risarcimento per danni imputabili a una sua responsabilità professionale?
NO
SI
Dettagliare motivo:
Eventuale importo liquidato:

L'assicurando è a conoscenza di fatti, situazioni o circostanze che possano dare luogo a richieste di risarcimento per i danni che formeranno oggetto del contratto?

NO
SI
Dettagliare motivo:

Indicare come si preferisce ricevere tutte le condizioni tecniche e tariffarie di polizza:*

 posta ordinaria
e-mail
fax
Dichiaro di aver preso visione della:
COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI


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